Закрыть ... [X]

Внимание неврологический статус


Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена повышением заболеваемости опоясывающим герпесом (herpes zoster). Это может быть связано с постарением населения и увеличением числа лиц с пониженным иммунитетом. Уровень специфических антител к вызывающему заболевание вирусу Varicella zoster снижается с возрастом, что, вероятно, и вносит весомый вклад в распространенность опоясывающего герпеса в старших возрастных группах; об этом свидетельствуют данные, согласно которым, если общий показатель в популяции составляет 2,0 на 1000 человек, то в возрастной группе старше 75 лет он равняется 10,0 [6]. Развитие клеточной иммуносупрессии может быть следствием тяжелого заболевания или «агрессивного» лечения. Так, частота развития herpes zoster приблизительно в 15 раз выше у ВИЧ-инфицированных пациентов. Увеличению распространенности герпесвирусной инфекции «способствуют» и достижения медицины в области органного донорства, требующего проведения активной иммуносупрессивной терапии, а также появление новых медикаментозных и лучевых методов лечения опухолевых процессов и увеличение продолжительности жизни онкологических больных.


Острый herpes zoster сопряжен со значительными социальными и экономическими потерями для общества — преимущественно ввиду утраты больными трудоспособности, ограничений в повседневной активности вследствие выраженной невропатической боли, которая носит длительный, упорный характер и часто резистентна к различным методам терапевтического воздействия. Так, из пациентов с диагностированным опоясывающим герпесом, или опоясывающим лишаем, 45 % сообщают о боли, которую испытывают каждый день, 23 % — о боли целый день, а 42 % — об «ужасной», «мучительной», «изнурительной» боли, что часто и является причиной госпитализации [8].


Как говорилось выше, возбудителем опоясывающего герпеса является вирус Varicella zoster, который в детском возрасте вызывает также ветряную оспу. Оба заболевания прежде всего характеризуются везикулярной сыпью, в случае опоясывающего герпеса связанной с нейропатической болью. Доказано, что примерно у 90 % населения в мире определяются позитивные серологические реакции, свидетельствующие о встрече с указанным вирусом, и в связи с этим они подвержены рецидиву вирусной активности в виде опоясывающего герпеса. До появления вакцины против вируса Varicella zoster в США почти все дети в возрасте от 5 до 10 лет были инфицированы данным вирусом, и ежегодно в стране регистрировалось около 3,5 млн случаев ветряной оспы. Введение вакцинации способствовало уменьшению частоты заболевания приблизительно на 85 % [7]. Эпизод ветряной оспы в детстве позволяет активизировать клеточный и гуморальный ответ, сформировать специфические противовирусные антитела. Рецидив инфекции у таких пациентов может развиться только на фоне низкого иммунного ответа. После первичной инфекции вирус через сенсорные нервы распространяется в спинномозговой или краниальный ганглий, где и находится в латентном состоянии. В течение этого времени он не размножается, следовательно, не является патогенным. По-видимому, время латенции вируса определено уровнем защитных антител. Снижение его ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется опоясывающим герпесом (herpes zoster) [1].


Следует выделить три основных этапа клинических проявлений острой инфекции, обусловленной herpes zoster: npoдром, стадия односторонней сыпи и стадия боли. Продром за 48–72 часа предшествует герпетической сыпи, выявляется не у всех пациентов и характеризуется острой болью или кожным зудом. Герпетическая сыпь, в свою очередь, проходит несколько стадий — образования везикул, пустул и подсыхания в виде корочки. Везикулы обычно формируются в течение первых 5–7 дней; пустулы образуются в последующие 4–6 дней, когда везикулы прорываются и выпускают гной. Затем пустулы покрываются твердой коркой и заживление кожи происходит в срок 2–4 нед. от начала заболевания. Сыпь обычно локализуется в одном или смежных дерматомах и сопровождается развитием острой невропатической боли.


Клинический диагноз herpes zoster в типичных случаях достаточно прост. Однако иногда требуется проведение лабораторной диагностики с целью идентификации вируса. Наиболее быстрым и высокочувствительным методом является полимеразная цепная реакция.


В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих одну или многие системы организма. Так, герпетическая сыпь может быть дополнительно инфицирована бактериями с кожи, что требует лечения антибиотиками. Но наиболее важны неврологические осложнения, связанные с реактивацией вируса в спинномозговых и краниальных ганглиях: постгерпетическая невралгия (ПГН), двигательная невропатия, краниальные невриты, менингоэнцефалиты, поперечные миелиты). Следует заметить, что осложнения со стороны головного и спинного мозга в настоящее время встречаются редко. В случаях развития herpes zoster в области тройничного нерва часто наблюдаются осложнения со стороны глаз — кератит, ирит, ретинит, офтальмит. Ранее, в отсутствие специфической противогерпетической терапии, к частым осложнениям herpes zoster относились пневмонии, энцефалиты или гепатиты, иногда приводившие к летальному исходу.


Остановимся более подробно на таком неврологическом осложнении, как ПГН.


ПГН — наиболее частое осложнение herpes zoster, наблюдаемое у 10–20 % пациентов. На рис. 1 представлено появление болевого синдрома в зависимости от стадии опоясывающего лишая.


Для этого осложнения характерна прямая корреляция частоты развития и длительности ПГН с возрастом. Более 50 % пациентов с ПГН старше 60 лет, а 75 % приходится на возрастную группу старше 75 лет. Половина пациентов с ПГН в возрасте старше 60 лет испытывают постоянную боль в течение более 6 мес. при 10 % в возрастной группе 30–50 лет [19].


Чаще постгерпетическую боль определяют как сохраняющуюся более 3–4 мес. Другие исследователи используют это понятие в более ранних стадиях заболевания. Отсюда разноречивость сведений о частоте развития ПГН. В случаях определения ПГН как боли, сохраняющейся 3–4 нед. после заживления сыпи, распространенность ее составляет 8 %. Когда боль сохраняется в течение 2 мес., ее частота равна 4,5 % [3]. Постоянную боль в течение 1 мес. после сыпи испытывают до 15 % нелеченых пациентов, и около 25 % (4 % от общего количества) пациентов отмечают сохранение боли в течение года [11].


К основным факторам риска возникновения ПГН относят возраст, женский пол, наличие боли в период продрома, выраженность острых кожных высыпаний, тяжесть боли в остром периоде.


Все эти факторы взаимосвязаны, поэтому большинство пациентов в возрасте 50 лет и старше испытывают тяжелую, нестерпимую боль и имеют значительные кожные высыпания от острого herpes zoster, что гораздо чаще приводит к ПГН.


Механизм развития ПГН до конца не известен, но ясно, что повреждение нерва вызвано воспалением в остром периоде herpes zoster. Появление невропатической боли обусловлено нарушением взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем, механизмов контроля возбудимости ноцицептивых нейронов в ЦНС.


ПГН занимает третье место по частоте среди всех типов невропатической боли и уступает в этом только болям в нижней части спины и диабетической невропатии.


Это осложнение обычно сопровождается множеством соматосенсорных расстройств, включая дизестезию (неприятные патологические ощущения, которые могут быть спонтанными или вызванными), аллодинию (боль, вызванную обычно безвредным стимулом типа легкого контакта) и гипералгезию (боль преувеличенной интенсивности в ответ на обычное болезненное раздражение).


ПГН оказывает прямое влияние на разные стороны жизни пациентов, особенно пожилого возраста: 1) физическое состояние — хроническая усталость, снижение массы тела, физической активности, инсомния; 2) психическое состояние — беспокойство, тревога, депрессия, затруднение концентрации внимания; 3) социальный статус — снижение социальной активности, изменение социальной роли; 4) ежедневное функционирование — одевание, принятие душа, еда и пр. В одном из исследований было показано, что 59 % пациентов, страдающих ПГН, испытывали ограничения в повседневной активности на протяжении более 16 лет [4].


Лечебная тактика при herpes zoster включает два основных направления: противовирусную терапию и купирование невропатической боли. Это относится как к острому периоду заболевания, так и к стадии ПГН.

внимание неврологический статус

 

Противовирусная терапия


Наиболее широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами, блокируют вирусную репликацию. Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если назначено в течение 72 ч от начала герпетических высыпаний. В ряде исследований доказана высокая эффективность ацикловира в уменьшении тяжести, продолжительности herpes zoster и профилактике ПГН, особенно при его раннем назначении. Оценка эффективности фамцикловира также продемонстрировала уменьшение времени до разрешения сыпи, но данные не были статистически значимыми [16]. Однако в дозе 500 мг он значительно уменьшил время до купирования ПГН у пациентов 50 лет и старше. В сравнительном исследовании ацикловира и валацикловира показана эквивалентная эффективность в сокращении продолжительности невропатической ПГН [2]. В другом клиническом испытании установлена терапевтическая эквивалентность фамцикловира и валацикловира для неосложненного герпеса [17].


Следует обратить внимание на то, что при опоясывающем герпесе требуется своевременное проведение противовирусной терапии в адекватной дозе при обязательном парентеральном введении препаратов, особенно в тяжелых случаях, развившихся на фоне нарушений иммунной системы. Так, ацикловир необходимо вводить взрослым и детям старше 12 лет внутривенно по 5–10 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 ч), курс лечения в среднем 5 дней плюс 3 дня после исчезновения герпетической сыпи.


Возможно также сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокортикостероидов [20]. Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир + преднизолон значительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, т.е. она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН и в этом смысле его действие сравнимо с влиянием плацебо, т.е. данная комбинация может быть спокойно использована в старших возрастных группах. Для некупируемых, тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона [10].

Купирование невропатической боли — ПГН


В настоящее время выделяют 5 основных групп лечебных средств: антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, пластырь с лидокаином, капсаицин, опиоидные анальгетики.


Антиконвульсанты габапентин и прегабалин наиболее часто используются для купирования невропатической боли, связанной с ПГН. Препараты чаще применяются в начале развития ПГН для уменьшения острого компонента невропатической боли. В одном из исследований [14] у 43,2 % пациентов, принимавших габапентин, уменьшилось восприятие боли, у 12,1 % — в группе плацебо. В аналогичном испытании [5] прегабалин также способствовал уменьшению числа пациентов с ПГН, особенно в возрасте 65 лет и старше. По-видимому, габапентин и прегабалин одинаково эффективны в отношении уменьшения невропатической боли. Интересны исследования, свидетельствующие и о профилактическом действии этих препаратов в отношении возникновения ПГН.


Габапентин является препаратом первого выбора для лечения любого типа невропатической боли, относится к числу наиболее хорошо изученных и широко используемых в практике невролога средств для купирования болевого синдрома при ПГН. Это структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Габапентин усиливает синтез ГАМК, стимулируя активность глутаматдекарбоксилазы; модулирует активность NMDA-рецепторов; блокирует альфа-2-дельта-субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов и тормозит вход Са2+ в нейроны; снижает высвобождение моноаминов и активность натриевых каналов; уменьшает синтез и транспорт возбуждающего нейромедиатора глутамата; способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Концентрация габапентина в плазме крови достигает пика через 2–3 ч после приема, период полувыведения — 5–7 ч. Интервал дозирования не должен превышать 12 ч, биодоступность составляет 60 %. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата, антациды снижают его концентрацию в крови, поэтому принимать габапентин следует не ранее чем через 2 часа после приема антацидов. Выводится с грудным молоком; действие препарата на организм ребенка не изучено. Крайне редко развиваются побочные реакции: легкое головокружение, сонливость. Габапентин усиливает эффект лидокаина и антидепрессантов. Следует воздерживаться от сочетания его с алкоголем, другими антиконвульсантами, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, снотворными средствами, миорелаксантами, наркотиками. Препарат имеет важные преимущества при лечении невропатической боли: безопасность, низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами, хорошую переносимость, он не метаболизируется в печени. Это препарат выбора для лечения пожилых людей при полифармакотерапии, удобен в использовании, доказана его высокая эффективность.


Габапентин стал доступным лекарственным средством для потребителей благодаря производству фармацевтическим заводом «Гедеон Рихтер» (Венгрия) препарата тебантин. Последний уже завоевал заслуженное доверие у врачей и пациентов как высокоэффективное средство для лечения невропатической боли, и в частности ПГН. Немаловажную роль сыграла и его доступная цена — один из факторов, оказывающих позитивное влияние на повышение качества жизни больных.


Схема применения тебантина (габапентина). Начальная доза: 1-й день 300 мг вечером; 2-й день по 300 мг 2 раза (днем и вечером); 3-й день по 300 мг 3 раза. Титрование: 4–6-й день 300–300–600 мг; 7–10-й день 300–600–600 мг; 11–14-й день 600–600–600 мг. Поддерживающая доза 600–1200 мг/сут., суточная терапевтическая доза 1800–3600 мг.


Антидепрессанты. Препараты этой группы, особенно трициклические (нортриптилин и амитриптилин), являются важными компонентами в лечении боли при ПГН. Благодаря активации нисходящих серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем и способности блокировать натриевые каналы антидепрессанты блокируют восприятие боли. В клинических исследованиях эффективности трициклических антидепрессантов в уменьшении боли при ПГН от 47 до 67 % пациентов сообщили об «умеренном до превосходного» эффекте купирования болевого синдрома, причем сообщалось об эквивалентном действии амитриптилина и нортриптилина [15]. Однако нортриптилин не вызывает большого числа антихолинергических эффектов, поэтому может быть более предпочтительным по сравнению с амитриптилином.


Пластырь с 5% лидокаином апплицируется на зону воздействия в начале хронизации боли или сразу после установления диагноза ПГН. В нескольких работах показано, что пластырь с лидокаином уменьшает интенсивность боли на короткий период — обычно на 12 ч [15].


Капсаицин, изготовляемый из красного перца и оказывающий раздражающее действие, используется в виде мази. При нанесении на кожу истощает запасы пептидергических нейромедиаторов (например, вещество Р) в первичных ноцицептивных афферентах. Препарат должен наноситься на область поражения 3–5 раз в день для поддержания длительного эффекта. Несмотря на то что в ряде исследований показана эффективность капсаицина в отношении ПГН, у многих пациентов часто наблюдались существенные побочные реакции: так, треть больных сообщали о развитии «невыносимого» раздражающего эффекта препарата, что значительно ограничивает его клиническое применение при ПГН [9].


Опиоидные анальгетики (оксикодон, метадон, морфий) также могут использоваться в лечении ПГН. Они уменьшают невропатическую боль благодаря связыванию опиоидных рецепторов в ЦНС либо ингибированию обратного захвата серотонина или норадреналина в периферических нервных окончаниях — нервных синапсах. Согласно результатам исследований, оксикодон по сравнению с плацебо способствует большему облегчению боли и уменьшает тяжесть аллодинии, но вызывает развитие таких побочных реакций, как тошнота, запор, сонливость, потеря аппетита, лекарственная зависимость [18]. Сравнительное изучение эффективности опиоидов и трициклических антидепрессантов продемонстрировало их эквивалентную эффективность [13].


В качестве руководства по лечению невропатической боли при ПГН следует использовать рекомендации, принятые на 9-м конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) в сентябре 2005 г. в Афинах. В разделе лечения невропатической периферической боли, ПГН и диабетической невропатии соответствующие группы препаратов представлены с учетом существующего на данный момент уровня доказательности в отношении купирования болевого синдрома.


Препараты с доказанной эффективностью (класс А) — терапия первой линии: 1) габапентин 1200–3600 мг в день, прегабалин 150–600 мг в день. Более эффективна комбинация габапентина и морфина, чем их раздельное применение; 2) трициклические антидепрессанты — индивидуальные дозы 10–250 мг в день под контролем их концентрации в плазме крови; 3) лидокаин 5% местно — до трех пластырей в день (особенно для пожилых); 4) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) — венлафаксин 200–225 мг в день, дулоксетин (Xeristar) 60–120 мг в день.


Терапия второй линии (класс В): 1) опиоиды (оксикодон 40–60 мг в день, трамадол), СИОЗН, ламотриджин; 2) антиаритмики (мексилетин 450–750 мг в день — побочные эффекты со стороны сердца и желудочно-кишечного тракта), капсаицин, СИОЗН (пароксетин, флуоксетин, циталопрам).


Не получено доказательств: карбамазепин; топирамат и окскарбазепин. Установлен негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов NMDA); показана неэффективность низких доз СИОЗН (75 мг венлафаксина и 20 мг дулоксетина).


В настоящее время акцент делается на профилактику герпетической инфекции и ПГН. Все шире применяется вакцинация населения, особенно пожилых лиц. Так, с 1995 г. в США проводится всеобщая вакцинация от ветряной оспы, и с 1999 г. отмечается резкое снижение заболеваемости [7]. Специалистами по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention) показано также снижение смертности от этого заболевания. Если за период 1990–1994 гг. около 145 случаев смертельного исхода в год были связаны с ветряной оспой (при этом в 105 наблюдениях она являлась основной причиной смерти и в 40 — фоновым заболеванием), то с 1999 по 2001 гг. этот показатель резко снизился — до 66 в год. За 11 лет смертность непосредственно от ветряной оспы уменьшилась на 66 %: с 0,41 в 1990–1994 гг. до 0,14 в 1999–2001 гг. на 1 млн населения (р < 0,001). Уменьшение смертности наблюдалось во всех возрастных группах до 50 лет, но наибольшее снижение (на 92 %) отмечено среди детей от 1 года до 4 лет. Полученные в США данные подтверждают эффективность всеобщей вакцинации от ветряной оспы, что следует взять на вооружение и в других странах [12].


Суммируя полученные данные, важно отметить необходимость назначения в остром периоде herpes zoster противовирусной терапии, особенно в первые 72 часа появления герпетических высыпаний. Важно помнить об обязательности проведения полного курса их парентерального введения. В группе риска пациентов старшего возраста наиболее эффективно использование комбинации противовирусных препаратов и кортикостероидов.


Таким образом, к препаратам первого выбора с высоким уровнем доказательности в лечении острой, подострой и хронической ПГН относятся современные антиконвульсанты габапентин и прегабалин. В соответствии с данными о возможности предотвращения развития ПГН с помощью этих препаратов максимально раннее назначение габапентина в комбинации с противовирусной терапией не только обеспечивает эффективное купирование инфекционного процесса, но и позволяет предотвратить развитие такого грозного осложнения опоясывающего лишая (herpes zoster), как постгерпетическая невралгия.

Список литературы

1. Arvin A. Aging, immunity, and the varicella-zoster virus // N. Engl. J. Med. — 2005. — 352. — 2266-2267.

2. Beutner K., Friedman D., Forszpaniak C. et al. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults // Antimicrob Agents Chemother. — 1995. — 39. — 1546-1553.

3. Choo P., Galil K., Donahue J. et al. Risk factors for postherpetic neuralgia // Arch. Intern. Med. — 1997. — 157. — 1217-1224.

4. Davies L., Cossins L., Bowsher D., Drummond M. The cost of treatment for postherpetic neuralgia in the UK // Phamacoeconomics. — 1994. — 6. — 142-148.

5. Dworkin R., Young J., Sharma U. et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial // Neurology. — 2003. — 60. — 1274-1283.

6. Gnann J., Whitley R. Herpes zoster // N. Engl. J. Med. — 2002. — 347. — 340-346.

7. Hambleton S., Gershon A. Preventing varicella-zoster disease // Clin. Microbiol. Rev. — 2005. — 18. — 70-80.

8. Katz J., Cooper E., Walther R. et al. Acute pain in herpes zoster and its impact on health-related quality of life // Clin. Infect. Dis. — 2004. — 39. — 342-348.

9. Kikuchi A., Kotani N., Sato T. et al. Comparative therapeutic evaluation of intrathecal versus epidural methylprednisolone for long-term analgesia in patients with intractable postherpetic neuralgia // Reg. Anesth. Pain Med. — 1999. — 24. — 287-293.

10. Kost R., Straus S. Postherpetic neuralgia — pathogenesis, treatment, and prevention // N. Engl. J. Med. — 1996. — 335. — 32-42.

11. Lancaster Т., Silagy C., Gray S. Primary care management of acute herpes zoster: systematic review of evidence from randomized controlled trials // Br. J. Gen. Pract. — 1995. — 45. — 39-45.

12. Madhavan S., Rosenbluth S., Amonkar M. et al. Immunization predictors in rural adults under 65 years of age // J. Health Care Poor Underserv. — 2003. — 14. — 100-121.

13. Raja S., Haythornthwaite J., Pappagallo M. et al. Opioids versus antidepressants in postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial // Neurology. — 2002. — 59. — 1015-1021.

14. Rowbotham M., Harden N., Stacey B. et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial // JAMA. — 1998. — 280. — 1837-1842.

15. Stankus S., Dlugopolski M., Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia // Am. Fam. Physician. — 2000. — 61. — 2437-2444.

16. Tyring S., Barbarash R., Nahalik J. et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ann. Intern. Med. — 1995. — 123. — 89-96.

17. Tyring S., Beutner K., Tucker B. et al. Antiviral therapy for herpes zoster: randomized, controlled clinical trial of valacyclovir and fam-ciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older // Arch. Fam. Med. — 2000. — 9. — 863-869.

18. Watson C., Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetic neuralgia // Neurology. — 1998. — 50. — 1837-1841.

19. Whltley R., Weiss H., Gnann J. et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster: a randomized, placebo-controlled trial // Ann. Intern. Med. — 1996. — 125. — 376-383.

20. Whitley R., Weiss H., Soong S., Gnann J. Herpes zoster: categories for persistent pain // J. Infect. Dis. — 1999. — 179. — 9-15.


Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/144


Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:



Лицелопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи Дежерина в От вырванного зуба болит горло


Внимание неврологический статус Неврологический статус (история болезни по неврологии)
Внимание неврологический статус Травма носа, лечение, причины, симптомы, профилактика
Внимание неврологический статус Международный неврологический журнал 3(13) 2007
Внимание неврологический статус Шкала EDSS при рассеянном склерозе
Внимание неврологический статус Головокружение
Внимание неврологический статус Automation Routes In Studio One
ВЫКРОЙКИ ЛЕТНИХ ПЛАТЬЕВ Как сшить летнее Голодание для очищения организма! Добро пожаловать на сайт Общественная палата Как в ворде сделать буквы пунктиром? Классные поделки своими руками Отбеливание зубов Минске, отбелить зубы по выгодной стоимости, цены на


ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ